Stockholm
Spine Center

Remissmall

Nedan finner vårdgivare en remissmall för ryggkirurgi:
(finns längst ner som ett word dokument)

 

Personnummer:

Namn:

Datum:

Datum: 20XX-XX-XX

Frågeställning/Önskemål:

Diagnos:

Övriga sjukdomar och aktuell medicinering:

Anamnes ( smärta, lokalisation, duration, tid ryggoperation?, tidigare smärtklinik/rehab?):

Psykosocialt av intresse:

Status:

Svar (kopia) på aktuell MR (ej äldre än 1 år), om patienten har pacemaker CT.

Remitterande läkare:                                                                                Vårdcentral:

Signatur:

Remiss ryggkirurgi

 

Nedan finner vårdgivare en remissmall för smärtrehab:
(finns längst ner som ett word dokument)

Personnummer:

Namn:

Datum: 20XX-XX-XX

Frågeställning:

Diagnos:

Socialt:

Övriga sjukdomar:

Aktuell medicinering:

Anamnes (smärta, lokalisation, duration):

Tidigare utredningar (rtg/MR, lab prover, konsulter o s v):

Resultat av tidigare insatser (rehab etc. ):

Status:

Kopia på aktuellt MR-svar (ej äldre än 1 år).

Är patienten moiverad till multimodal rehab på minst 50% av heltid under 12 veckor?

Remitterande läkare:                                                                               Vårdcentral:

Signatur:

Remiss Smärtrehab